4세대 실손보험 자기부담금 비율 및 보장 범위

갑자기 병원에 방문하거나 치료를 받아야 할 때 4세대 실손보험 자기부담금 비율에 대한 확인이 필요할 수 있습니다. 세대에 따라 실손보험이 어떻게 다른지, 4세대 실손보험 보장 범위와 내가 받을 수 있는 보장은 어느정도 있는지 확인할 수 있어요.

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4세대 실손보험 특징

현재 1~3세대 실손보험에 가입되어 있으신 분들은 평균적으로 3만원보다 더 높은 보험료를 납입하고 있을 가능성이 높습니다.

4세대 실손보험은 2021년 7월 이후로 가입한 사람들이 해당하는 보험으로 이전 세대에 비해 보험료가 가장 저렴한 특징이 있어요. 또한 비급여 할증제도라는 시스템을 도입하여 이전 세대와 차별점을 두고 있습니다.

비급여 할증제도란 내가 받은 비급여 치료에 따라 보험료가 변동되는 것을 말해요. 예를 들어, 비급여 진료 항목을 1년에 100만원 이상 받은 경우 보험료가 100% 할증됩니다. 반면 1년에 100만원 미만으로 비급여 진료를 받은 경우에는 보험료가 할인돼요.

실손보험 세대별 차이점 그리고 4세대 실손보험 할증에 대해 더 자세히 알아보고 싶으신 분들은 이전 게시글을 참조해 보시기 바랍니다.

상해 또는 질병으로 인해 치료를 받을 때 4세대 실손보험에 가입되어 있다면 일정 치료비를 돌려 받을 수 있습니다. 단, 내가 낸 치료비 중 100% 돌려받는 것이 아닌 일부 자기부담금 비율만큼 공제된 금액을 돌려 받습니다.

예를 들어, 상해나 질병으로 치료비 100만원이 발생했을 때를 가정해서 자기부담금이 얼마나 발생하는지 그리고 그 비율은 얼마나 되는지 아래 표로 확인해 보실 수 있습니다.

4세대 실손보험	자기부담금(입원)	자기부담금(통원)	비율
급여 상해	20만원	1~2만원 또는 20% 중 큰 금액	20%
급여 질병	20만원	1~2만원 또는 20% 중 큰 금액	20%
비급여 상해	30만원	3만원 또는 30% 중 큰 금액	30%
비급여 질병	30만원	3만원 또는 30% 중 큰 금액	30%
상급병실이용	50만원	–	50%

급여 상해 또는 질병으로 인해 입원하는 경우 20%의 자기부담금이 발생합니다. 급여 통원의 경우 1~2만원 및 자기부담금 20% 중 더 큰 금액을 공제하고 받게 돼요.

반면 비급여 상해 또는 질병으로 입원하는 경우는 고정적으로 30%의 자기부담금이 발생하게 됩니다. 비급여 통원 치료 시 3만원 및 30% 중 큰 금액을 공제하고 지급받게 되니 참고하시기 바래요.

건강보험 혜택이 적용되는 진료항목은 급여, 그렇지 않은 항목은 비급여 항목으로 정해두고 있습니다. 하지만 건강보험이 적용되지만 비급여 항목으로 분류되는 것들도 있으니 주의가 필요해요.

예를 들어, 초음파 검사 비용 및 MRI 진단 비용 등이 있으며 우리가 잘 알지 못하는 진료 항목도 포함될 수 있으니 자세한 사항은 비급여 진료 항목을 확인할 수 있는 심사평가원 사이트를 참조해 보시기 바랍니다.

4세대 실손보험 보장 범위는 급여 및 비급여 항목으로 나뉠 수 있습니다. 아래 표를 보고 어떤 경우에 보장을 받을 수 있는지 확인해 보시기 바랍니다.

보험사에 따라 급여 의료비 및 비급여 의료비 보장 한도가 달라집니다. 예를 들어, 삼성화재의 경우 급여와 비급여 진료 항목 모두 포함하여 현재 5천만원 보장 한도에 가입할 수 있는 반면 DB손해보험은 최대 보장 한도 1천만원에 가입할 수 있습니다.

각 보험사에 따른 실손보험료 비교를 확인하고 싶으신 분들은 다이렉트 실손보험 비교 순위 TOP 3 게시글을 참고해보시기 바랍니다.

💡참고: 해당 4세대 실손보험 보장 범위는 단독 실손보험만 해당됩니다. 만약 건강보험 및 암보험 등 다양한 보장이 섞인 보험에 가입되어있는 경우 보장 범위는 달라질 수 있으니 이를 참고해서 확인하시기 바랍니다.

4세대 실손보험 청구 시 자기부담금을 별도로 납부하지 않아도 자동으로 공제가 됩니다. 예를 들어, 상해 및 질병으로 인해 치료비 50만원이 발생했을 때 해당 진료내역을 모두 청구하면 자동으로 자기부담금이 공제된 실손의료비를 보상받을 수 있습니다.

급여 항목을 진료받은 경우 20%를 제외한 40만원을 돌려 받을 수 있으며 비급여 항목을 진료받은 경우 35만원을 돌려받게 됩니다.

이전 1세대부터 3세대까지 자기부담금 비율보다 4세대 실손보험의 자기부담금이 더 높습니다. 그나마 자기부담금 비율이 높은 3세대는 급여 10% 비급여 30%인 반면 4세대는 각각 20%, 30%로 자기부담금 비율이 개편되었습니다.

이전 세대는 비급여 진료 항목을 자주 받아도 문제가 되지 않지만 4세대 실손보험의 경우 1년 기준으로 매년 비급여 진료 기준에 따라 할증이 진행됩니다. 따라서 보험료가 많이 높아질 수 있기 때문에 주의하여 활용하시기 바랍니다.

오늘은 4세대 실손보험 자기부담금 비율 및 자기부담금 공제 방법 등에 대해 알아보았습니다. 추가로 더 궁금하신 내용이 있다면 아래 관련 링크 혹은 검색을 통해 확인해보실 수 있으니 참고해 주시기 바랍니다.